| Estudio de Cross-linking corneal de Estados Unidos |
 |
 |
 Share
La Food and Drug Administration (FDA) ha permitido recientemente el inicio de tres estudios clínicos en los Estados Unidos para evaluar la seguridad y efectividad del cross-linking con riboflavina y luz ultravioleta en pacientes con queratocono progresivo y ectasia corneal posterior a cirugía refractiva.
Los primeros pacientes fueron tratados en Estados Unidos por el Dr. R. Doyle Stulting en la Universidad de Emory como parte de un estudio patrocinado en enero de 2008. “Estamos muy emocionados en iniciar protocolos de Cross-linking. Podría ser una vía para curar una enfermedad que no tiene tratamiento hasta el momento y que representa el 15% de los transplantes corneales que se realizan en los Estados Unidos,” mencionó el Dr. Stulting, director médico del programa de cross-linking y el principal investigador del protocolo de estudio.
Los dos estudios multicéntricos, uno para queratocono progresivo y el otro para ectasia, son patrocinados por la compañía suiza Peschke Meditrade GmbH. Hasta ahora hay diez sitios en los Estados Unidos. Todos los estudios aleatorizados, son para determinar la seguridad y efectividad del sistema de iluminación UV-XTM para realizar cross-linking del colágeno corneal (CXL) en ojos con ectasia corneal o queratocono progresivo. Cada estudio espera recolectar 160 pacientes con queratocono y 160 pacientes con ectasia corneal. Estos estudios, compararán el efecto de la riboflavina y luz UV (grupo CXL) con el de la riboflavina únicamente. En los estudios de los Estados Unidos, el cross-linking del colágeno corneal es realizado removiendo el epitelio corneal (“epi-off”) y aplicando gotas de riboflavina en el ojo. Después de que la córnea es saturada con la riboflavina, el ojo es expuesto a luz ultravioleta (UVA). LA luz interactúa con la riboflavina produciendo la formación de uniones químicas entre las fibras de colágeno, haciéndolas mas rígidas. Entre los 3 y 6 meses, los sujetos en los que no se hayan desarrollado contraindicaciones para el tratamiento del CXL, se les dará la opción para realizarse CXL en el ojo no tratado o en los pacientes que se hayan aleatroizado el grupo control. Todos los ojos son seguidos durante 12 meses posterior al tratamiento CXL. Las aplicaciones clínicas del cross-linking incluyen el tratamiento de las condiciones caracterizadas por alteraciones de la estructura corneal, tales como ectasia post-LASIK, queratocono progresivo y degeneración marginal pelúcida (PMD). (Sin embargo la PMD no está incluida en éste estudio). El queratocono es una condición ocular caracterizada por un adelgazamiento progresivo con aumento de la curvatura de la córnea central, resultando en aumento de la miopía, astigmatismo irregular y una eventual pérdida de la agudeza visual corregida con anteojos. Los lentes de contacto rígidos pueden ser utilizados para mejorar la agudeza visual en muchos pacientes, sin embargo frecuentemente progresa al punto en el que el transplante corneal es necesario para reestablecer la función visual. El queratocono puede recurrir después del transplante corneal y requerir una nueva cirugía. El queratocono y la ectasia post-cirugía refractiva son la segunda causa más frecuente de transplante corneal, representando alrededor del 15% de los transplantes realizados en Estados Unidos. El transplante de córnea tiene riesgos inherentes que pueden resultar en la pérdida visual permanente e impactar significativamente en la calidad de vida durante la fase de recuperación, con pérdida de horas de trabajo y cambios en el estilo de vida. Cualquier modalidad, como el cross-linking, que pueda retrasar o prevenir el transplante en los pacientes con ésta condición es de gran beneficio. En estos momentos no existe una terapia médica en los Estados Unidos para controlar la progresión del queratocono o de la ectasia corneal posterior a cirugía refractiva. El cross-linking utilizando luz ultravioleta y riboflavina para fortalecer el tejido corneal ha mostrado resultados internacionales prometedores estabilizando la curvatura corneal y disminuyendo o deteniendo la progresión del queratocono o de la ectasia post-cirugía refractiva. La información disponible publicada, no publicada y observaciones personales por los investigadores internacionales y aquellos cirujanos en los Estados Unidos que han seguido pacientes que han viajado de otras partes para realizarse el procedimiento tienen un argumento muy convincente de que el cross-linking es significativamente mas seguro que el transplante corneal. Basado en la información disponible, el cross-linking ofrece un tratamiento para una enfermedad que no tiene otro tratamiento mas que el transplante corneal. A la fecha, el único efecto adverso reportado después de realizar el cross-linking ha sido edema corneal en un ojo con un grosor corneal pre-tratamiento de 400micras, presumiblemente causado por el daño de la luz UV al endotelio corneal. Experimentos subsecuentes llevan a la recomendación conservadora de que no se debe realizar un tratamiento con UV y riboflavina en corneas que tengan un grosor menor de 400 micras después de haber realizado un desbridamiento epitelial. Éste es el protocolo utilizado en los estudios de Estados Unidos. En otros estudios, la regeneración de los nervios se observó al mes y la recolonización de fibras nerviosas estuvo completa a los 6 meses con restauración de la sensibilidad corneal. No se observaron cambios en el área periférica no tratada. La riboflavina, también conocida como Vitamina B2, es un fotosensibilizador natural. Es el precursor del flavin mononucleótido (FMN) y flavin adenin dinucleótido (FAD), dos coenzimas que son cruciales para el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas en energía. La riboflavina es un constituyente esencial de las células. Es soluble en agua y una mínima cantidad se encuentra en el cuerpo humano. La riboflavina no es tóxica y se utiliza como un agente colorante en la comida y en la farmacéutica. No se han relacionado efectos adversos con la ingesta de riboflavina proveniente de alimentos o suplementos. La potencial toxicidad de la luz UVA y la riboflavina en los queratocitos y el endotelio corneal se ha evaluado en una serie de experimentos de laboratorio, en los cuales cultivos de células porcinas fueron expuestas a riboflavina, a luz UVA y a luz UVA combinada con riboflavina. En cada experimento la riboflavina por si sola resulto no tóxica, la luz UVA por si sola demostró un efecto citotóxico y la luz UVA combinada con riboflavina demostraron un efecto citotóxico 10 veces menor que la luz UVA por si sola. Se piensa que el daño a las células endoteliales y la toxicidad de los queratocitos se debe a al daño oxidativo causado por los radicales libres de oxigeno, (anión superóxido, peróxido de hidrógeno) que son generados cuando la riboflavina es irradiada por la luz ultravioleta. Los umbrales de menor toxicidad observados en el tratamiento con luz UVA y riboflavina son consistentes con el incremento de luz UVA absorbida en la cornea anterior por la presencia de riboflavina. Por ejemplo, 94% de la incidencia de luz UVA es absorbida en las 400 micras del estroma anterior en presencia de riboflavina, como se observa en la gráfica, mientras que solamente el 32% se absorbe a ese nivel en ausencia de riboflavina.
Absorción de UVA en el estroma anterior con riboflavina El procedimiento de CXL está en investigación en los Estados Unidos, pero los resultados de protocolos internacionales demuestran que los tratamientos con CXL detienen la progresión del queratocono y la ectasia mejorando la estabilidad biomecánica de la córnea, resultando en un aplanamiento corneal, que produce mejoría de la visión. Los efectos parecen ser a largo plazo, con algunos pacientes en Europa con un seguimientote 8 años posteriores al tratamiento. “I“La información internacional y la experiencia personal con mis propios pacientes tratados en Europa me llevan a pensar que la CXL es segura y efectiva para el tratamiento del queratocono y la ectasia post-LASIK” reportó el Dr. Stulting. Mas información de estos estudios incluyendo criterios de inclusión y exclusión específicos pueden encontrarse en la página de Internet de los protocolos clínicos del gobierno federal. Los investigadores de los estudios multicéntricos en Estados Unidos son:
|
